从数据看白血病患者移植后的巨细胞感染预防和治疗

巨细胞病毒（Cytomegalovirus），简称 CMV ，是一种疱疹病毒组 DNA 病毒。亦称细胞包涵体病毒，由于感染的细胞肿大，并具有巨大的核内包涵体。）又称人疱疹病毒 5 型（HHV-5），为疱疹病毒科β属线性双链 DNA 病毒，是人类疱疹病毒中最大的一组病毒。

流行病学

根据移植类型的差异， CMV 感染的发生率为 18%~85% ，中位起病时间为移植后 32~41 d 。可导致 CMV 病、急/慢性移植物抗宿主病（GVHD）、机会感染、骨髓抑制等多种不良事件，严重影响移植患者预后。其中 CMV 病在临床上最受关注。既往一项回顾性研究结果显示，单倍体异基因 HSCT 受者中 CMV 病的发生率约为 3% （113/3862），以 CMV 肺炎和胃肠炎多见，约占 60% ，总病死率约为 40% ，其中 CMV 肺炎的病死率最高，可达到 60% 以上，而 CMV 视网膜炎病死率最低，约为 20% 。

CMV 监测

移植前：供者与患者 CMV 血清学状态是影响移植后 CMV 感染的高危因素之一，也是供者选择的重要参考指标。我国人群中血清 CMV-IgG 阳性比例大于 90% ， CMV 潜伏比例高，因此供、患者 IgG 均为阳性的情况常见。供者 IgG 阴性患者 IgG 阳性的组合在中国人群中比例较低，但仍有发生，虽不影响 CMV 病的发生率，但会导致难治性 CMV 感染的比例增加。
移植后：血标本 RT-qPCR 是移植后 CMV 病毒血症监测的首选方法。由于 90% 以上初次 CMV 病毒血症发生于移植后 100 d 内，因此在这一时期应至少每周检测 1 次 CMV 血症。高危人群在移植 100 d 后仍有较高的 CMV 病毒血症风险，其发生率可达 36%~54% ，因此建议在该类人群适当延长监测时长、缩短检测间隔。

CMV病毒血症的治疗

为预防CMV病发生而实施的针对 CMV 病毒血症的治疗，称为抢先治疗。一线：更昔洛韦和膦甲酸钠均为一线药物，后者适用于血细胞减少的患者。缬更昔洛韦也可考虑作为一线治疗的选择，治疗有效率为 56.0%~91.4% ，但不适合用于口服吸收困难的患者。
二线：难治性 CMV 血症的治疗称为二线治疗，可选择一线方案中未使用的抗 CMV 药物进行单药或联合治疗，也可加用细胞毒性 T 细胞。研究显示加用细胞毒性 T 细胞（包括CMV特异性T细胞）治疗有效率可达 60%~90% 。我国相关研究显示， CMV 特异性 T 细胞治疗 4、6 周 CMV 转阴率分别为 76.8%、89.5% 。静脉注射免疫球蛋白用于难治性 CMV 感染的疗效尚存争议。
目前应对感染主要方式是移植前预防和抢先治疗，常用药物（更昔洛韦缬更昔洛膦甲酸钠多西福韦），但因为药物机制问题，他们普遍有血象和肝肾功影响，并长期使用下容易交叉耐药，无论临床还是患者都需要更好的解决办法。

CMV预防治疗

更昔洛韦曾被用于移植后 CMV 预防，但因其严重骨髓抑制，目前临床应用较少。
2022 中国共识:“对于 CMV-IgG 阳性患者可在高危人群中使用来特莫韦预防，移植后 28 天内启动，持续至移植后 100 天”。来特莫韦纳入 CMV 感染的普遍预防中，标志着 CMV 预防管理进入了新的阶段。在《新英格兰医学杂志》发布的来特莫韦III期临床研究结果显示，至移植后 24 周，来特莫韦组有临床意义的CMV感染率较安慰剂组显著降低（18.9%vs44.3%，P＜0.001）。同时，在安全性方面，来特莫韦不良事件发生率与安慰剂组相似，无骨髓抑制、无肾毒性增加（VS.安慰剂）
今年 1 月来特莫韦被正式纳入国家医保目录，在医保政策之下药物可及性进一步提升，助力于 CMV 预防的临床管理。

撰稿：十七 | 排版：九九制 | 审核：雨泽
数据来源：异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染管理中国专家共识（2022年版）
声明：文中若涉及白血病相关诊疗信息，皆非治疗方案推荐，并不能代替临床诊断和治疗，仅供暖白们参考，具体治疗方案请咨询你的主治医生。