Q:哪些因素可导致检测结果异常（疾病本身除外）？
A:整个检验过程分为分析前，分析中，分析后三个阶段，其作为设计和实施干预及限制条件的基础，可用于减少或消除误差出现的可能性，在过去几年里，错误率已显著降低，尤其是分析中错误绿降低更加明显。最近的研究表明，发生在分析前和分析后这两个阶段的误差，在整个实验室误差钟占了很高的比例，分析前误差61.9%和分析后误差23.1%，比分析中误差15%更常出现，其中，大约1/4的误差可延迟，患者检验结果及时发出，甚至会危及患者生命。
分析前误差
※分析前影响因素来源于患者自身和标本，分析之前，这些因素可以进一步划分为体内因素（生物或生理因素）和体外因素（样本处理和干扰因素）。〔这是重点，敲黑板 〕
（一）生理因素
一些生理因素不可控，如年龄、性别、种族等，但可以通过设定适当的参考范围来界定。结果分析时，其他因素如饮食、饥饿、运动、体位变化、昼夜节律、季节变化、月经周期、妊娠也是必须要考虑的。年龄对一些实验结果有明显的影响，所以必须设定适当的参考区间。新生儿的血液成分会受到胎儿出生时发育成熟度的影响胎儿出生时红细胞数量和血红蛋白水平会高于成年人，这是由于子宫内低氧环境导致的。红细胞数量和血红蛋白水平逐渐减少，大约在15岁达到成年人水平。成年人检验结果通常可作为老年人和青少年的对照参考。女性从青春期到更年期，男性从青春期到中年这段时间内，多数血液成分的浓度保持不变，但其中一些成分会在更年期后上升。年龄增长会影响激素水平，但年龄所致激素水平变化比某个内分泌器官应激反应所产生的影响要小得多。实验室数据表明直到青春期，男孩和女孩之间激素水平才略有差异。青春期之后，性激素特异性变化才会更明显。
除了我们熟知的月经周期激素变化，在排卵期之前，醛固酮和肾素的浓度也会增加。女性处于排卵期时，血清胆固醇水平低于月经周期的其他任何阶段。妊娠时所产生的稀释性效应，是由于平均血浆体积增加所致。正常妊娠特征是∶广泛的生理性适应使母体血液生化值和血液学相关检验值产生变化。此外，一些分析物含量会随时间变化而波动。许多物质如皮质醇、促甲状腺素（thyrotropin，TSH）、生长激素、钾、葡萄糖、铁和促炎症细胞因子呈现昼夜变化。一些激素如促黄体激素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和睾酮的释放呈现为2分钟的短脉冲现象，这必定会影响结果的准确性。季节变化也会影响某些分析物检验值，比如维生素D（夏季高）、胆固醇和甲状腺激素（冬季高）。血液中某些成分在海平面处和高海拔处检测所得值不同。血细胞比容、血红蛋白和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的测量值在高海拔处更高，血浆肾素、转铁蛋白、尿肌酐、肌酐清除率和雌三醇水平随海拔增高而降低。
饮食对实验室检测结果影响十分复杂，不能简单将患者状态分为“空腹”和“非空腹”两种。规律进食使一些常规测试产生显著变化，检验时需要仔细考虑被检测者的空腹时间，以防止产生虚假结果。临床观察发现，就甘油三酯、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、钙、铁、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、磷、镁、淋巴细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞比容等指标而言，进食后1~4小时内与未进食时相比，具有显著差异。饮食类型（高脂肪、低脂肪、素食、营养不良）、最近一次就餐的时间和特定实验相关的饮食都会影响一些检验结果。食用咖啡因、麸皮、5-羟色胺（食用水果和蔬菜，如香蕉、鳄油梨和洋葱）中草药制剂（如芦荟、中国大黄、番泻叶、奎宁和奎尼丁）、毒品、酒精乙醇、烟草会对人体产生短期和长期影响，从而改变一些分析物的结果。从社会经济情况来辨别种族影响是困难的，黑色人种和白色人种之间碳水化合物和脂质代谢是不同的。黑色人种、波利尼西 亚人、美国土著的葡萄糖耐量要低于白种人。
生理应激和心理应激会影响许多血浆成分的浓度，包括皮质醇、醛固酮、催乳激素TSH、胆固醇、葡萄糖、胰岛素和乳酸。失明时下丘脑垂体轴所受的正常刺激减少，因此可能检测到下丘脑和肾上腺功能减退的某些特征。不是所有盲人都会出现皮质醇正常的昼夜变化。发热会引发许多如同休克和创伤样的激素应答反应。手术应激可使无甲状腺疾病的患者血清碘塞罗宁(triiodothyronine,T3)水平降低50%。
输血和输液也可显著影响某些检验值的浓度。对正在输液的患者而言，采集血样不应接近输液部位，而应从对侧手臂上采集。对输注脂肪乳的患者，至少在8个小时以后才能采集血样。输血的患者一旦发生溶血，随溶血程度逐渐增加，钾、乳酸脱氢酶(LDH）和游离血红蛋白也随之增加。
如果在样本采集前一晚锻炼身体，如跑步、上下几层楼甚至是进行更为剧烈的运动如在体育馆健身或是进行马拉松赛跑，都会影响部分检验结果。因此为减少分析前误差，通常要求受试者在采集标本前一晚避免如上述长距离步行、跑步或者爬楼梯等剧烈活动。此外，与手术创伤有关的肌肉损伤会使骨骼肌来源的血清酶活性升高，并且可能会持续一段时间。
患者卧床休养期间，血浆和细胞外液体积减少。如果卧床时间过久，可能产生体液潴留现象。血浆总蛋白和白蛋白水平分别平均减少 0.5g/dl 和 0.3g/dl,造成结合蛋白浓度下降。采集血样时体位的改变也会影响部分血清或血浆中检验项目的浓度。例如，从仰卧的姿势改变为直立或坐位会导致体液从血管内移入血管间隙,不可滤过的大分子物质浓度增加。患者有水肿倾向时这种影响会更加显著，如心血管功能不全和肝硬化。
（二）标本处理相关因素
在所有可控的分析前影响因素中，样本采集至关重要。样本被拒收通常有以下几个原因：标识错误，未达到检测需要量，抗凝剂与全血比例错误以及样本质量不合格（溶血、凝块、污染、用错误的容器放置)，这些是多数分析前误差产生的原因。溶血、乳糜血和黄疸标本会影响检验结果，这是由测试方法和被测物本身性质造成的。制备血清、血浆、细胞分离液时，标本储存和处理步骤所需时间和温度也会产生分析前误差。
许多医院使用各种长度的气压输送系统向实验室运输采血管。当采血管通过气压管运输系统运送时，血浆中的LDH水平有显著改变，但血清中不会出现这种差异。此外，止血带的使用也可能影响实验结果。其作用原理是通过使压力降低到低于收缩压来维持有效的毛细血管滤过压，因此小分子物质和体液从血管内转移到血管间隙。止血带使用超过1分钟时，大分子物质无法透过毛细管壁导致血液浓缩。为了使止血带使用时间这一影响因素效果最小化，采血针刺入静脉后应尽快松开止血带，血液流出时避免拳头过度紧握，止血带使用时间控制在1分钟之内。
各种肝素盐、乙二胺四乙酸和枸橼酸钠广泛应用于临床实验室检验。肝素是检测血液中电解质水平和其他血液常规项目的首选抗凝剂。测定某些分析物时，经肝素抗凝的血清检验结果会有明显变化，这与凝血过程中血浆纤维蛋白原的消耗和细胞组分的溶解有关。乙二胺四乙酸(edetic acid,EDTA）是血常规检验常用的抗凝剂，通过螯合凝血过程中所需的钙离子来实现抗凝目的。凝血功能实验如凝血酶原时间(prothrombin time,PT）和部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time,PTT)使用的抗凝剂是枸橼酸。如果一个实验室对接受口服抗凝剂治疗的患者做PT试验，柠檬酸的使用浓度一直为3.2%或3.8%，那么就不应该轻易改变此浓度。一旦改变就会影响PT结果——国际标准化比率(international normalized ratios,INRs)值。氟化钠和锂碘乙酸常单独使用或者联合如草酸钾、EDTA、柠檬酸、肝素锂等抗凝剂使用。如果未添加糖酵解抑制剂，新生儿血液采集后在室温下储存1小时，葡萄糖水平就会下降24%，和健康个体下降5%形成鲜明对比。抗凝剂与血液的比例对于一些实验室检测是至关重要的。一般来说，血液标本采集量少于规定的体积会增加实际抗凝剂的摩尔浓度，引发渗透效应从而影响细胞形态。此外，分析物相互间作用也会影响检验结果。钙离子和镁离子与肝素结合时,肝素作用效果增强，使普通肝素有效浓度超过血液中的正常值14.3U/ml。此外，当血浆储存时，与血清管相比，血浆(肝素锂)中各种分析物稳定性显著降低，但这种血浆不是经凝胶分离再离心获得的。
※几乎所有药物都可能影响临床实验室测试结果，包括体内影响(药物因素)和体外影响(干扰因素和方法学因素)。药物干扰因素是复杂的，医生通常都知道药物的主要疗效,但容易忽略其副作用。苯妥英钠和巴比妥类药物会使肝素酶增加，口服避孕药后纤维蛋白原、转铁蛋白、淀粉酶等增加，而这类造影剂会使血钙水平降低。〔也是重点，再次敲黑板〕
凝血试验中，检验知识和了解患者病史是必要的。许多药物，如抗凝治疗药物(华法林、肝素和直接凝血酶抑制剂)、血液制品、成分输血和凝血因子替代治疗都会影响凝血试验结果。非处方药(阿司匹林）可延长血小板功能实验的结果。此外，患者的生理状态也起着一定作用。
运送至微生物实验室的标本质量对于评估标本是否为最佳取材至关重要。建立样本采集和处理技术规程的目的是使微生物产量最大化，尽可能从身体不同部位获得的标本中分离出相关病原体，获取标本前应由临床实验室进行核查。此外，只有当确定获取的样本适合临床检测时，才能对微生物培养结果做出有效解释。因此，必须慎重采集可能培养出病原体的标本，避免定植菌群或污染物。标本来源不同，采集具体操作规则也有所不同，但有几个通用原则。快速将标本运送到微生物实验室是关键，可提高培养出的微生物产量并更好地诠释实验结果。标本运送中时间延迟会使一些微生物过度生长或使需要严格生长条件的微生物死亡。理想状态下，细菌培养的样本应在采集后1小时~2小时内送至实验室。如果不能及时送达，多数样本送达前必须冷藏(除了血液，还有脑脊液、关节腔积液和需要培养淋病奈瑟氏菌的标本)。
（三）分析中误差
长期以来临床实验室一直把重点放在质控方法、质量评估程序，从而更好地对检验结果进行分析处理。总体分析误差（或测量误差）指来源于实验过程所有相关数据可能产生的分析误差。有些误差是可以预期的，因为测定体系中各成分并不完全相同。目前主要有四种类型的分析误差：随机误差(不可预测），系统误差（结果向一个方向偏离），总体误差（包括随机误差和系统误差)和特异性误差(非方法学误差）。
随着时代进步，分析中误差已显著减少。但有证据表明，干扰现象还是会对检验结果产生较大影响，特别是免疫法测定。检测过程中副蛋白形成的沉淀会干扰化学物质测量。嗜异性抗体是人源性抗体，可以结合动物抗体，可导致免疫测定问题，尤其是免疫测定方法，它们在夺获和检测抗体之间形成桥梁，导致分析物缺失或存在的情况下均产生假阳性结果，从而使测量浓度假性增高。极少数情况下，嗜异性抗体也会导致结果假阴性或偏低。
激素水平过高也会干扰免疫测定体系，导致分析物检测值较低，这归因于“钩状效应”即过量抗原会抑制免疫复合物的形成。众所周知部分蛋白质可以与免疫球蛋白或高分子量蛋自质形成聚集体,临床相关蛋白可有“巨大”形式存在，使用某些临床测试方法可使结果偏高，这些蛋白包括淀粉酶、肌酸激酶、LDH和催乳素，但患者并未患有与该分析物浓度升高有关的疾病。
免疫分析法干扰不是分析物特有的，并且在时间上是可变的。对一些患者而言，此种干扰可能会持续一段时间或可在短时间内消失。这种干扰会影响很多检验项目，但并不会影响全部的检验结果。此外，不同厂家的试剂盒与不同干扰的物质会产生交叉反应，测试结果也会因实验室的不同而各不相同。
※大量生物学上普遍存在的现象也是导致分析误差的原因。包括冷凝集、红细胞缗钱状排列、基质渗透效应、血小板凝集、巨型血小板、未裂解红细胞、有核红细胞、巨核细胞、红细胞包涵体、冷沉淀蛋白、循环粘蛋白、白细胞增多、体外溶血、小红细胞增多症，胆红素血症，脂血症等。〔欸，这还是重点，记下来要考的 〕
（四）分析后误差
※大约有70%~80%患者的检验单或病历都为实验室检验结果。分析后误差依赖于程序和规程的设计和开发，这将确保这些测试结果有正确的参考范围，能够做出合理解释，并且能够准确及时地反映在患者的医疗记录中。不赞成手写和电话报告检验结果，因为这样可能错误地转达信息。医院计算机录入系统的引进已经消除了一些误差，但仍然存在着患者与检验结果错配的风险。〔这最后一个重点〕
题外话:有很多病友习惯将某一项指标看的非常重，比如化疗后的血常规，企图看出又没有复发、药效如何……，但是化疗缓解后，血常规基本看不出来是否复发，哪怕是抑制期过后造血旺盛及升白针等因素血细胞反应性升高，都不能预示着复发，最终解释权归骨穿流式和基因所有。这里先笼统概括一下检验的影响因素（后续会具体到某一类指标的影响因素及临床意义）。
很多时候，单一指标升高或降低并没有实际的临床意义，需要结合其他的指标来综合判断，排除检验失误和生理性的因素，理性看待指标，不要过度解读和过度焦虑。
参考文献：
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